Reflexiones primarias

Pensar se parece a un acto pictórico mediante el cual unimos puntos sueltos para trazar un dibujo coherente dentro de una trama difusa.

Cuando los antiguos trazaban estas líneas de unión imaginarias entre las estrellas para ver deliberadamente constelaciones en el cielo, estaban guiados por un pensamiento mítico. Pero si de las estrellas distantes y las figuras mitológicas (fantasmagóricas) pasamos a los hechos reales que palpamos, y entre ellos encontramos relaciones lógicas y necesarias, o vislumbramos una estructura consistente de causas y efectos, estamos pensando con un pensamiento que ya no es mítico sino racional.

Quizás lo más sencillo y al mismo tiempo lo más complicado (si nos entorpecen los prejuicios) es encontrar esos vínculos necesarios entre hechos que aunque nítidos y evidentes en sí mismos, parecen tener poca o ninguna relación. En este sentido es sencillo y al mismo tiempo complicado establecer una relación lógica y necesaria entre la desregulación económica que propugnó determinada ideología radical y la crisis social, política, y económica que arrastramos, crisis multiforme a la que cabe añadir la crisis de valores, que quizás sea la consecuencia más nociva e invalidante de todo lo anterior.

Es sencillo percatarse de lo que ha ocurrido si atendemos a los hechos, pero complicado si nos entorpecen los prejuicios (o los intereses) que nos impiden ver la realidad manifestada, en este caso, de manera tan contundente. No menos contundentemente se presenta esa trama de causas y efectos en otros casos de ceguera deliberada.

Intentémoslo con un problema distinto y de ámbito más reducido, como es la actual decadencia de la atención primaria de nuestra sanidad, base de todo el sistema sanitario. Quiero invitar, por decirlo así, a unas reflexiones “primarias” sobre nuestra atención “primaria”, libre de prejuicios e intereses espurios.

Procede enumerar primero una serie de hechos que considero contrastables, y luego intentar establecer entre ellos una relación lógica que nos permita extraer de ese razonamiento una acción eficaz.

HECHOS:

1. Proliferan los estudios que demuestran un efecto tóxico y a la larga letal de las guardias prolongadas (17 o 24 horas) sobre la salud del personal sanitario. Deberían estar prohibidas por imperativos de higiene en toda sociedad civilizada que considere importante la salud laboral, y como hablamos de profesionales sanitarios, deberían prohibirse allí donde se considere que la asistencia sanitaria no puede ni debe ser prestada por profesionales agotados, o que la salud de los profesionales es un bien a proteger. Como caso monstruoso de este paradigma insalubre de nuestros servicios de salud cabe decir que en el SESCAM de CASTILLA-LA MANCHA hay profesionales sanitarios de atención primaria (mayormente PEAC) que hacen 65 horas seguidas de guardia obligados –todo hay que decirlo- por el chantaje que determina su régimen de explotación.

2. El Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud (Ley 55/2003) dice que “tiempo de trabajo” es el tiempo que se trabaja, y “tiempo de descanso” es el tiempo que se descansa (perogrullada). La “libranza” (por ejemplo, posguardia) es otra cosa y no coincide con el concepto estatutario de “descanso”. En esta línea, la jurisprudencia firme del Tribunal Supremo establece nítidamente que “el descanso postguardia no exime del cumplimiento de la jornada legal“, es decir, que gestionarlo como “libranza” en vez de cómo “descanso” es ilegal y un fraude (de dinero, de jornada, de asistencia debida…).

3. Hay servicios de salud (por ejemplo el SESCAM) que en el ámbito de su atención primaria incumplen los preceptos estatutarios antes dichos y la jurisprudencia señalada (Tribunal Supremo recurso 4848/2000), al optar por un modelo de guardias largas y gestionar el “descanso” posguardia como “libranza”. En pura coherencia jurídica cabe decir que se sitúa por ello de manera deliberada en el ámbito del fraude.

4. Los servicios de salud que en su atención primaria optan por un modelo de guardias largas con total desprecio de la salud de sus profesionales (otros servicios no incurren en ese “error”) y gestionan el descanso postguardia como libranza (fraudulentamente), favorecen un modelo viciado que podemos calificar de “peonadas” mediante el cual el médico de cabecera acumula guardias (y retribuciones) al objeto de incumplir consultas (igualmente abonadas a pesar de su incumplimiento). Se trata de un modelo viciado ejemplo perfecto de “círculo vicioso”. Propio es de este modelo viciado generar listas de espera y saturar los servicios de urgencias (de primaria y hospitalarios) con asistencia que no les corresponde.

5. En otros tiempos más sensatos, los servicios de urgencias eran el ámbito de la “expectativa” de la asistencia urgente, lo cual favorecía la “disponibilidad” de los profesionales de esos servicios para que esa asistencia pudiera prestarse con celeridad y urgencia. Ahora son el ámbito de la consulta a destajo. Concretamente de aquella consulta que no se pasa en su lugar natural: la consulta del médico de cabecera. Como reflejo especular de este despropósito, el ámbito de la consulta programada (de cabecera) se ha convertido en el ámbito de la “cita que falla”. Proliferan los informes de los profesionales de primaria sorprendidos por el ingente número de pacientes que no acuden a la cita programada. Y no acuden porque ya se pasaron antes por un servicio de urgencias, que es hacia donde ha basculado el peso de la atención primaria. Cada vez son más los tiempos muertos que así se producen en la consulta ordinaria. Así que el fallo de la “cita” es doble y bidireccional: le falla al paciente cuando le dan una cita inasumible (7 días, 10 días, 2 semanas) debido a las listas de espera, y le falla al profesional que observa que el paciente no acude a su cita. De hecho se constata frecuentemente que muchos pacientes, frecuentadores y habituales de los servicios de urgencias, no saben quien es su médico de cabecera, es decir, utilizan el servicio de urgencias como consulta ordinaria. En cuanto a las consultas a destajo de 17 o 24 horas que se pasan en los servicios de urgencias, decir que si una consulta de 7 horas (la ordinaria del médico de cabecera) cansa, una consulta de 17 o 24 horas en un servicio de urgencias que además asume urgencias y emergencias, mata. También bidireccionalmente.

Los sacerdotes del dogma (el dogma de las guardias largas y la libranza consiguiente a que obliga el hecho de que las guardias sean largas e insalubres, pescadilla que se muerde la cola o círculo vicioso que anula toda virtud y eficacia del servicio) prefieren no mirar para no ver los vicios del modelo. Entre otras cosas porque esa “libranza” posguardia, innecesaria en un modelo de guardias más cortas y saludables (que es el que implementan otros servicios), conlleva el privilegio de un “segundo mes de vacaciones”, caso único dentro de las profesiones sanitarias. Claro que ese segundo mes de vacaciones (sumen “libranzas” posguardia) se obtiene a expensas del incumplimiento de la jornada legal (presupuestada y abonada) de consulta. Un caso claro de ceguera deliberada, alimentada por intereses espurios, es decir, un modelo de “peonadas”. Es preferible no mirar para no ver.

No ver, por ejemplo, el ingente número de consultas cerradas cada mes por este motivo (65.000 horas de consulta en un solo semestre y en una sola gerencia de atención primara –Guadalajara-, abonadas sin trabajarse); las listas de espera escandalosas e inasumibles del médico de cabecera que por este medio se producen; el desvío de la función natural de la medicina de familia a los servicios de urgencias, saturados irregularmente por esta cadena de irregularidades (para que unos tengan dos meses de vacaciones otros tienen que estar saturados); la ruptura de la continuidad asistencial que define la atención primaria, y en resumen el desastre que como era de esperar un modelo viciado (yo digo ilegal) ha de provocar fatalmente en el ámbito más importante de nuestra sanidad: la medicina de familia.

Todo esto podría evitarse con un modelo diferente de guardias, más cortas y saludables, que volviera innecesaria la falsa “libranza” posguardia (no es una “libranza”, es un “descanso”, tal como dice el Tribunal Supremo), lo cual conduciría a su vez a la apertura de las consultas del médico de cabecera (respetando el descanso de 12 horas entre jornadas) todos los días laborables, en cumplimiento de la jornada legal pactada, presupuestada, y abonada (lo contrario es un fraude mediante un mecanismo de desvío y distracción). Ello a su vez reduciría las listas de espera del médico de cabecera y consecuentemente la saturación de los servicios de urgencias, que deben estar en disponibilidad de asistir “verdaderas” urgencias, en vez de quedar abocados a pasarle la consulta al médico de cabecera y bloqueados para su auténtica función.

Pensemos por tanto que este vicio de origen repercute en los siguientes niveles asistenciales y deteriora todo el sistema sanitario. Con raíces maltrechas la planta no puede estar lozana, y de hecho vamos de mal en peor, cosa que reconocen casi todos los profesionales.

Las virtudes del modelo alternativo que cabe proponer al modelo viciado y fraudulento consisten en:

1. Guardias más cortas y saludables que, respetando el descanso de 12 horas entre jornadas, son compatibles con el cumplimiento (obligado) de la jornada ordinaria y legal de consulta. La salud del sanitario es importante, no solo para él sino también para el paciente. Hay múltiples estudios que lo avalan y servicios de salud que lo implementan. Aprendamos de ellos.

2. Cumplimiento de la jornada legal, presupuestada y retribuida, por todos los profesionales, en igualdad de condiciones y sin privilegios especiales. La ley obliga a todos a cumplir la jornada legal y solo debe retribuirse el trabajo realizado efectivamente. El modelo de peonadas es un fraude. He de decir que los compañeros favorecidos por ese “segundo mes de vacaciones” que suman las repetidas “libranzas” (el modelo lo deciden otros, creo) resultan a su vez perjudicados por un estado caótico de la atención primaria que a nadie conviene, ni a los pacientes ni a los profesionales. “Caen” en el modelo de privilegio que el gestor les permite, y a su vez el gestor no se atreve a ir contra ese privilegio. A todo esto los sindicatos asisten como convidados de piedra. Si pensamos que los sindicalistas “liberados” cobran guardias sin hacerlas, lo entenderemos mejor.

3. El cumplimiento efectivo de la jornada ordinaria y legal de consulta conduce (al evitar el vicio de las peonadas) a una reducción de las listas de espera, pues las consultas estarán abiertas por su titular en los días laborables que señala el calendario legal.

4. Ello a su vez reduce la saturación de los servicios de urgencias, cuya misión no es pasar una consulta a destajo de 24 horas (o 65), permitiendo su disponibilidad efectiva para asistir urgencias. Padecemos por tanto una atención primaria distorsionada, anómala, casi podríamos decir malograda, donde es más probable que un “pie de atleta” (dermatofitosis del pie) se presente a las cuatro de la madrugada en un servicio de urgencias que, con la cita programada, en su médico de cabecera. Casos así vemos todos los días.

A lo mejor no hay que inventar lo que ya está inventado (y reflejado en el Estatuto Marco): turnos que no excedan las 12 horas (salvo catástrofe imprevista) y descanso de 12 horas entre jornadas. De hecho este modelo y otros modelos alternativos, es el que aplican algunos servicios para evitar todo este cúmulo de disparates.

Quiero acabar este análisis recordando al compañero médico agredido en fechas recientes en el ejercicio de su labor asistencial (un servicio de urgencias saturado de atención primaria / PAC), que lamentablemente sigue grave, y pedir todo el apoyo posible del SESCAM y de la Junta de Comunidades de CASTILLA-LA MANCHA para él y su familia en su desgraciada circunstancia.