Enuresis, los niños que mojan la cama.

Todos los niños mojan la cama alguna vez, sobretodo cuando son pequeños y esto es normal pero la preocupación aumenta en los padres cuando ven que sus hijos crecen y siguen mojando la cama. Es un problema con una gran estigmatización para el niño y que además supone un esfuerzo para los padres que tienen que limpiar las sabanas, cambiar al niño, etc… En este artículo voy a explicar las diferencias entre el mojar la cama normal en edades tempranas y como diferenciarlo de una enuresis, así mismo ofreceré un resumen de las técnicas que se usan para el tratamiento y algunos consejos que se pueden aplicar en casa. Aunque nos centremos en la incontinencia nocturna por ser la más frecuente, también mencionaremos otros tipos aunque no entraremos en ellos pues tienen más probabilidad de ser causados por motivos muy diferentes u orgánicos.

¿Qué es la enuresis? ¿Cuándo deja de ser normal para la edad del niño?

Antes de los 5 años no se puede diagnosticar una enuresis, la enuresis se entiende como una incapacidad para controlar la micción de forma voluntaria. Se entiende que hasta los 5 años las estructuras físicas y neurológicas no están lo suficientemente maduras como para que el niño pueda ejercer control sobre ellas por lo que hasta esta edad se considera normal que el niño moje la cama. Además el control nocturno es el más difícil y último en alcanzarse. En los varones se suele alcanzar algo después que en las mujeres. Otro criterio para el diagnóstico de enuresis es que no debe existir una patología orgánica o daño en alguna estructura. Se estima que hasta un 15-20% de los niños entre 5 y 10 años pueden padecer enuresis pero muy pocos de ellos buscan tratamiento. Si bien es cierto que en muchos casos la enuresis tiende a desaparecer de forma esporádica y se puede deber a un retraso madurativo de las estructuras implicadas en el control y que con el tiempo acaban por madurar, hay otros casos en los que el problema se puede prolongar y requerir un tratamiento directo y activo. La enuresis se clasifica en cuatro tipos:

• Diurna: la pérdida de orina ocurre durante el día.
• Nocturna: la pérdida de orina ocurre durante el sueño (es la más frecuente).
• Primaria: El niño no ha llegado nunca a establecer un control de la vejiga (durante un periodo de al menos 6 meses) sino que ha seguido sufriendo incontinencia desde pequeño a medida que ha ido creciendo. (el 80% son primarias). Suele deberse a un problema madurativo de las estructuras del reconocimiento de la amplitud de la vejiga y la sensación de necesidad de orinar mientras se duerme. El cerebro no ha aprendido a responder a la señal de vejiga llena.
• Secundaria: Ha existido un periodo previo de control de la vejiga (de al menos 6 meses) y posteriormente se ha perdido. Suelen estar implicados factores emocionales o ambientales o alteraciones del sueño.

Por lo general se establece una incidencia del 7% en niños y 3% en niñas hasta los 5 años, un 3% en niños y 2% en niñas hasta los 10 años y tan solo un 1% para ambos sexos al alcanzar los 15 años. La enuresis no supone una amenaza para la salud del niño ni tiene porque implicar un problema mayor subyacente. Si el niño presentara otros síntomas (dolor, incontinencia diurna conjunta con la nocturna, urgencia para orinar, etc…) se deberían contemplar otras causas como infecciones o problemas en el tracto de la vejiga, pero por lo general este no es el caso. Por lo general no se establece un criterio de frecuencia en el diagnóstico, aunque se suele contemplar entorno a las 2 o más veces por semana durante más de 3 meses. Claro que si hablamos de adolescentes mucho menos ya se considera inaceptable. La enuresis afecta a la autoestima del niño y a su vida social de forma negativa es por ello que se recomienda intervenir. También esta claro el patron disruptivo que supone para los padres.

¿Cuáles son las causas?

Se enumeran varias causas y cada caso puede ser diferente. El tratamiento variará un poco según el caso. Por lo general se contempla un retraso en la percepción del reflejo de micción durante el sueño. El niño no es consciente mientras duerme de la presión en la vejiga. En las personas sin enuresis cuando la vejiga esta llena esta sensación envía una señal al cerebro que nos hace despertarnos, a ellos esto no les ocurre. Porque ocurre esto puede depender de muchos factores:

• Podría haber algún factor genético ya que la incidencia es mayor en hijos de padres que tuvieron enuresis.
• Factores emocionales (hablaríamos de enuresis secundaria).
• Factores relacionados con el sueño (niños con un sueño demasiado profundo).
• Poliuria nocturna: secreción de vasopresina nocturna (se produce más orina).
• Limitada capacidad funcional de la vejiga (pero estructuras normales). Expulsan menos cantidad de orina más frecuentemente y la señal para una cantidad pequeña no es suficiente para despertar. (Puede ser una consecuencia de la enuresis).
• Disfunciones de la activación del musculo tursor (contracciones incontroladas).
• Retraso en la maduración del SNC.
• Factores de aprendizaje. Déficit en el condicionamiento de la respuesta de contraer el esfínter y despertar ante la sensación de necesidad de orinar.

¿Qué tratamientos existen que sean efectivos?

Si a los 6 años la enuresis no ha desaparecido por si sola se considera que ya requiere un tratamiento por el grado de vergüenza y baja autoestima que puede causar al niño. En teoría se podría iniciar tratamiento a partir de los 5 años. El pediatra puede realizar un examen físico para comprobar que no haya ningún daño orgánico, también puede recomendar algún análisis de sangre u orina para descartar infecciones urinarias. Existen solo dos tratamientos psicológicos reconocidos como bien establecidos:

1- ALARMA O PIPI-STOP (Mowrer): Consiste en un aparato electrónico conectado a un tejido que se coloca debajo del niño para dormir. Cuando el tejido es mojado (de la más mínima forma) se envía la señal al aparato que emite inmediatamente una señal acústica que despierta al niño. El niño debe levantarse, apagarla e ir inmediatamente al baño. Esto hace que el cerebro, a través de repeticiones múltiples asocie la sensación que viene justo antes de orinarse con el despertar. Tras muchos ensayos el cerebro acabará por despertarse antes de que suene la alarma. Es un procedimiento de condicionamiento clásico. Se puede hacer que el niño beba agua antes de dormir para forzar el uso de la alarma (a más uso, más rápido el aprendizaje).

Presenta un alto porcentaje de éxito y no presenta contraindicaciones. Es el recomendado. Se basa en el aprendizaje de la asociación necesidad de orinar-despertar. El entrenamiento durará entre 1 y 3 meses. Es eficaz entre un 70 y un 90% de las veces.

2- ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA (Azrin, Sneed, Fox): Este tratamiento basa sus principios en la teoría de que la enuresis se mantiene porque no hay suficientes refuerzos que inhiban esa respuesta. Así pues se aplica un programa en el que se programa una alarma tipo Pipi-stop (que se considera un estímulo aversivo para el niño que intentará evitarla) pero se añaden además despertares programados y escalonados. En estos despertares se intentará no estímular mucho al niño para evitar que pierda el sueño pero se le indicará que vaya a orinar, siempre a una hora predeterminada habiéndole hecho ingerir grandes cantidades de agua. Al estar en el baño se le pregunta si cree que puede retener la orina una hora más, si es así se le elogia y se le devuelve a la cama hasta el siguiente despertar programado. En este tratamiento se aumenta la ingesta de líquidos para forzar este aprendizaje. También se entrenará al niño en técnicas de reteneción (intentar aguantar un poco más cuando pueda) durante el día. La primera noche de tratamiento es intensiva (se le despierta cada hora), luego al día siguiente solo se le despierta a las 3 horas de haber iniciado el sueño, y esto se va adelantando cada día media hora hasta la hora original de irse a dormir (cuando solo queda media hora entre la hora de acostarse y levantarse dejaremos de levantarle). Si en alguna ocasión se orina debemos seguir despertandole a la misma hora (sin adelantar hasta que consiga no orinarse). Así mismo se le dice que debe limpiar él su cama (sobrecorrección restitutiva) cuando la moje y secar el tejido de la alarma, cambiarse el pijama, etc….

Se recomienda hacer una practica positiva (practicar la respuesta correcta antes de que sea necesaria), es decir aprender a estar tumbado en la cama y levantarse e ir al baño e intentar hacer pis, pues esa es la respuesta que debe aprender a emitir cuando suene la alarma (en adultos parece obvio pero un niño puede no entender que hacer cuando suena un ruido a media noche). Se puede repetir esta práctica hasta 20 veces antes de irse a dormir.

Este entrenamiento se suspende tras 7 noches consecutivas sin mojar la cama. Si se producen 2 o más incidentes de nuevo en una semana se vuelve a reinstaurar.

MEDICACIÓN: La medicación solo se contempla como probablemente eficaz y no es (no debería ser) el tratamiento de primera elección. Basicamente se utilizan dos medicamentos:

Desmopresina (DDAVP): Análogo a la Vasopresina pero sin efecto vasoconstrictor. Reduce el volumen de orina durante la noche. Eficaz entre un 40 y un 70% de los casos pero con alta tasa de recaída al retirarla.

Antidepresivos tricíclicos (Imipramina): Ejercen una actividad anticolinérgica y relajante muscular, influyen los patrones de sueño y se les atribuyen propiedades antidiureticas. Se plantea una eficacia del 50%. Recaídas al retirarlo similares al placebo.

¿Qué puedo hacer yo en casa?

• No acostumbrarle a usar pañal pasada la edad recomendada (3 años) pues le impedirá acostumbrarse a dormir sin.
• No reñirle excesivamente o hacerle sentir culpable, realmente es algo que no puede controlar. Comentarle que a otros niños también les pasa y tener una actitud comprensiva. Es muy difícil para los padres no enfadarse cuando hay que estar lavando sabanas cada día o despertándose a media noche, es muy frustrante pero se debe intentar.
• Si vamos a recurrir a tratamiento externo debemos asegurarnos de que consigamos que el niño esté motivado y quiera participar.
• Asegurarnos de que el niño vaya al baño antes de dormir. Es una rutina que debe aprender.
• Evitar que beba excesivamente las horas antes de irse a dormir, debe acostumbrarse a la necesidad de orinar por la noche por lo que no hay que restringir completamente, simplemente reducir un poco la ingesta. (Esta técnica es general, ya hemos visto que dentro de algunos tratamientos llevarán a cabo la actitud contraria).
• Recompensar al niño las noches que no moja la cama. Se puede llevar un registro positivo en el que apuntemos con estrellitas en un calendario o de cualquier otra forma los días que el niño no moja la cama, haciéndole sentir bien por ello.
• Algunos profesionales recomiendan el uso de rutinas, es decir ir siempre a dormir a la misma hora, intentar que vaya al baño de manera regular o a las mismas horas.

Fuente: Mediline Plus, Dmedicina, AEPED, Psicoactiva.

Imagen: Wikimedia Commons.