¿Qué hacer si la Seguridad Social deniega el reintegro de gastos de farmacia o de asistencia sanitaria?

La prestación sanitaria del Sistema Nacional de Salud como conjunto de servicios terapéuticos, diagnósticos, de rehabilitación y de mantenimiento de la salud, esta garantizado legalmente en condiciones de igualdad, existiendo al efecto, un catálogo de prestaciones básicas y comunes para los usuarios del sistema.

En la actualidad encontramos dicho catalogo en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, donde figura la cartera de servicios comunes de las prestaciones sanitarias de salud pública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencia, prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.

Generalmente este catálogo de prestaciones, se hace efectivo a través de la cartera de servicios comunes que únicamente se facilita por centros y establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud propios o concertados o salvo, excepcionalmente, cuando se acredite la existencia de una causa de riesgo vital y se justifique que no pudieron ser utilizados los medios públicos.

Cómo solicitar el reintegro

En el supuesto de reintegro de gastos de farmacia o de asistencia sanitaria autorizados por la administración sanitaria en los que el ciudadano debe abonar directamente, el procedimiento es relativamente sencillo.

En primer lugar, se debe proceder a la presentación de la solicitud de reintegro de gastos ante la Consejería de Sanidad del Servicio de salud correspondiente, en el que específicamente se debe distinguir entre; gastos de farmacia; gastos de asistencia sanitaria; gastos de desplazamiento y otros. En ambos supuestos se deberá acompañar a la solicitar copia del informe médico con la asistencia recibida o bien con la receta o informe de prescripción, factura original y en cualquier caso certificación bancaria en la que se especifique el número de cuenta del solicitante.

Respecto a la solicitud inicial, el plazo para resolver de la Administración es de tres meses. En caso de que, en ese tiempo, no se dicte resolución expresa, nos encontraremos ante un silencio administrativo denegatorio, por lo que se abre el plazo para interponer la correspondiente reclamación previa.

En cuanto a la reclamación previa, el plazo para presentarla es de treinta días desde el acto expreso, o bien, desde el silencio negativo, según establece el Artículo 71 de la Ley Reguladora la Jurisdicción Social.

Sin embargo, en los supuestos de reclamaciones frente a la Administración Sanitaria del importe de los gastos médicos ocasionados por la asistencia sanitaria recibida fuera del servicio público sanitario, ha determinado en las últimas décadas una extraordinaria litigiosidad ante nuestros tribunales, siempre con numerosas respuestas judiciales estimatorias.

En ese sentido nuestra regulación establece que, excepcionalmente, se podrá reclamar el reintegro de gastos ocasionados por los servicios asistenciales distintos de los que correspondan, en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, una vez que se haya probado que no se pudieron utilizar los servicios del Sistema Nacional de Salud y que no constituye una utilización desviada y abusiva.

En esta línea lo que nuestros tribunales vienen declarando es que no existe un derecho de opción que permita escoger entre la medicina publica y la privada, sino únicamente la posibilidad de acudir a la medicina privada en aquellos casos excepcionales anteriormente expuestos, ahora bien, la tendencia en la actualidad es hacia una progresiva ampliación o flexibilización de los supuestos que permiten el reintegro de los gastos médicos privados.

En consecuencia, se deberá acreditar en primer lugar que el paciente se encontraba en situación de urgencia vital y en segundo lugar la imposibilidad de recibir asistencia en los servicios públicos.