Ocho preguntas sobre la inmunoterapia

"El sustituto de la quimioterapia", "Nueva era en la guerra contra el cáncer: un tratamiento revolucionario que salvará a miles de personas aclamado como el mayor logro desde la quimio", "¿Una cura para el cáncer de pulmón?" Con estos titulares definía la prensa británica la inmunoterapia en el último congreso de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO).

En esta reunión científica anual -la más importante del mundo en el campo del cáncer- se presentaron resultados muy positivos sobre la eficacia de al menos dos medicamentos de este emergente tratamiento contra el cáncer de pulmón con metástasis, un tumor de muy mal pronóstico hasta la fecha.

Aunque los expertos coinciden en el potencial de este nuevo abordaje contra la segunda causa de muerte en todo el mundo, aún quedan aspectos por resolver. Mientras tanto, la ciencia no para y España -en concreto, la Clínica Universidad de Navarra (CUN)- acaba de iniciar un ensayo para saber si funciona aplicada antes de la cirugía a pacientes con glioblastoma, un tumor cerebral que suele provocar la muerte en menos de dos años.

¿Cómo funciona?

A pesar de su frecuencia, el cáncer es una enfermedad que escapa a la lógica. Ésta dicta que, por naturaleza, el organismo ataque a los tumores cuando se forman, como pelea contra cualquier cuerpo extraño y, sin embargo, no siempre lo hace. "La gran duda hasta hace muy poco era saber por qué no se producía esa lucha", explica la oncóloga Esther Holgado, del Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC).

El avance en el conocimiento a nivel molecular fue lo que permitió descubrir la clave de esta falta de acción. Existen varios mecanismos, tanto en el tumor como en las células normales, que engañan al sistema inmunológico y le hacen creer que el cáncer no es nada raro que haya que atacar.

El descubrimiento de los llamados puntos de control inmunitario, que influyen en que estas defensas se traguen la mentira, permitió el desarrollo de medicamentos para revertirla.

¿Qué fármacos existen hasta la fecha?

Por el momento se han descubierto dos de estos puntos débiles y sus respectivos ligandos, los que le hacen adherirse a la célula tumoral. El primero fue CTLA-4, frente al que actúa el pionero de estos medicamentos, ipilimumab. El segundo fue PD-1, frente al cual (o a su ligando) se dirige el resto de fármacos ya desarrollados: nivolumab y pembrolizumab.

Existen varios compuestos más en distintas fases de desarrollo. El más avanzado es atezolizumab, pero también está en la carrera medi4736, entre otros muchos.

Sin embargo, poco de esto le importa al español de a pie. En nuestro país, sólo está aprobado el primero de estos fármacos. El resto están autorizados en EEUU y han recibido el visto bueno de las autoridades sanitarias europeas, pero aún no se ha negociado el precio por lo que no son de administración libre.

"Se pueden recibir por uso compasivo y participando en alguno de los muchos ensayos clínicos que se llevan a cabo con ellos", comenta el oncólogo de la CUN José Luis Pérez Gracia.

Pero ¿es tan eficaz?

Holgado destaca que la eficacia no es tan elevada como podría deducirse por algunos titulares de prensa. "Son muy útiles, pero ni mucho menos en todos los pacientes; en cáncer de pulmón responde entre un 20% y un 30%, pero en quienes funciona lo hace muy bien y por mucho tiempo", destaca la oncóloga, que se lamenta de que a su consulta "lleguen pacientes pidiéndola, como si fuera un milagro o la cura definitiva contra el cáncer".

"Más importante que la tasa de respuesta es lo duradera que es", comenta por su parte Pérez Gracia, que cree que es un "avance importantísimo" aunque reconoce que "no para todos".

¿Funciona para todos los tipos de cáncer?

Por el momento, las distintas inmunoterapias han sido aprobadas para el melanoma avanzado y el cáncer de pulmón, pero son muchos los tumores sólidos en los que se está mostrando como una estrategia prometedora. El cáncer renal y el ginecológico parecen ser los próximos en los que se aprobará su uso, aunque se está estudiando en más de 20 tipos de tumores malignos.

También por ahora sólo se puede aspirar a recibir inmunoterapia si se tiene un tumor avanzado, es decir, metastásico, aunque los expertos esperan que en un futuro se pueda usar en cáncer más precoz. "Ya se está estudiando en adyuvancia, para evitar recaídas", comenta Holgado.

¿Y para todas las personas?

Ésta es una de las grandes preguntas que necesitan respuesta sobre la inmunoterapia. Como señala la oncóloga del CIOCC, se sabe que algunos pacientes responden "muy bien" al tratamiento, pero no se conoce exactamente quiénes.

"Nos hacen falta biomarcadores, indicadores de que los fármacos van a funcionar", comenta por su parte Pérez Gracia.

Esta falta de conocimiento hace también que no se pueda hablar de medicina personalizada. Su uso está indicado para todos los pacientes de ciertos tipos de cáncer, aunque se ha visto en algunos casos que responden mejor los que tienen sobreexpresada la proteína PDL1.  

¿Cómo y cuándo se administra?

Los fármacos se administran por vía intravenosa y en el hospital.

Según Holgado, aún no está clara la duración de la terapia. "En cáncer de pulmón se está utilizando como fármaco crónico, hasta que la enfermedad vuelve a progresar. En melanoma, se administran cuatro sesiones y dos de recuerdo", comenta la oncóloga.

¿Sustituirá a la quimioterapia?

Los expertos dudan de que la inmunoterapia vaya a tomar el relevo de la quimioterapia, aunque destacan las ventajas sobre la misma. "Es más segura, tiene menos efectos secundarios", comenta Holgado.

Antes de poder decir adiós a la clásica quimio, se prevé un periodo de convivencia de ambas terapias que podrían incluso combinarse, como ya se ha hecho en algunos ensayos clínicos.

¿Podemos pagarla?

El gran pero de la inmunoterapia es su precio. Al contrario que otros medicamentos, pocos se atreven a criticar a los laboratorios que la fabrican. "El desarrollo clínico ha sido enorme", destaca Holgado, que subraya que el precio de los fármacos "va a ser un problema". 

Lo mismo afirmó Leonard Saltz, un eminente oncólogo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en la reunión más importante de ASCO. "Como sociedad, tenemos que fijar un límite de lo que podemos pagar por el tratamiento del cáncer", indicó ante más de 30.000 médicos de todo el mundo. 

Pérez Gracia destaca que aún no se sabe el precio que van a tener estos fármacos en España pero que se presupone que sean "bastante elevados". Sin embargo, aboga por "hacer un esfuerzo para que lleguen a los pacientes". 

El oncólogo estadounidense fijó el coste de uno de los tratamientos combinados cuya eficacia se demostró en Chicago en más de un millón de dólares (920.000 euros) por paciente al año.