El doctor Antoni Gual se recuesta sobre la silla de cuero negro de su despacho. El repiqueteo de la lluvia sobre el cristal de su oficina en el Centro Bonanova de Barcelona invita al reposo y al sosiego. El psiquiatra viste otoñal, con jersey de cuello alto marrón y americana canela, perfecto match cromático con las paredes color crema de las habitaciones de su gabinete. A su derecha, en una estantería, abundan los tratados de neuropsiquiatría y adicciones, algunos, como El bebedor pasivo, firmados por él; a la derecha, en una pantalla, se proyectan las imágenes del cerebro de un hombre adulto sin enfermedades y los de un alcohólico, cuyos circuitos cerebrales de recompensa están claramente alterados.
Él conoce las trampas del adicto, sus miedos, sus autoengaños; sabe por dónde discurren los estímulos y las respuestas, cuándo brotan los fantasmas, cómo exorcizarlos, qué posibilidades tiene un ciudadano cualquiera, usted, lector, o yo, autor, de convertirse en un adicto sin ser consciente de ello, ya sea por tener un perfil de bebedor de riesgo o por estar genéticamente predispuesto. Todo comienza con una gota y se justifica con un "yo controlo". Hasta que un día las proféticas palabras de Scott Fitzgerald –"primero tomas una copa, luego la copa toma otra copa, y al final la copa te toma a ti"– se vuelven una cadena al cuello.
El doctor Gual es uno de los mayores expertos mundiales en el estudio y tratamiento del alcoholismo y de la adicción la cocaína. Durante décadas fue el jefe de la Unidad de Conductas Adictivas del Servicio de psiquiatría del Clínic de Barcelona, presidente de la Sociedad Científica Española para el Estudio del Alcohol y el Alcoholismo y asesor de la Organización Mundial de la Salud. Ha publicado más de 200 artículos y participado en el desarrollo de decenas de fármacos destinados al control de este tipo de dependencia. Asimismo, es el impulsor en España de una técnica de vanguardia, la estimulación magnética transcraneal o EMT que, dentro de 30 años, cambiará por completo y para siempre las terapias psiquiátricas.
El doctor Antoni Gual en su gabinete psiquiátrico, en Barcelona. E. E.
PREGUNTA.– Doctor Gual, ¿cómo ha cambiado la forma de enfrentar la adicción desde la psiquiatría?
R.– Enormemente. El viejo paradigma era confrontar al adicto para que reconociera su enfermedad. Pero nos hemos dado cuenta de que el diálogo genera confianza. Hoy guiamos al paciente para que se confronte a sí mismo y entre en contacto con sus contradicciones internas. La confrontación genera una defensa, pero la reflexión sobre las incongruencias propias invita a la movilización, a encontrar los motivos para cambiar. Los resultados son mucho mejores cuando se establecen dinámicas colaborativas y de guía y no una postura autoritaria.
P.– ¿Cuáles son las técnicas que utiliza la psiquiatría para tratar a alguien que busca desesperadamente tratamiento para su adicción?
R.– La orquesta tiene muchos instrumentos, pero la dirección debe ser motivacional, es decir, conseguir que el adicto decida que es él quien quiere hacer cambios importantes en su vida. La clave está en la alianza terapéutica, trabajar ambos en la misma línea. Una vez se genera esa dinámica de colaboración, existen recursos farmacológicos, psicológicos, institucionales (como un ingreso hospitalario) o sociales (como piscinas o clubes deportivos). Después, están las técnicas nuevas, como la neuromodulación. Concretamente, la estimulación magnética transcraneal repetitiva.
P.– Usted introdujo esta técnica en España hace cuatro años. ¿En qué consiste? ¿No evoca al chispazo del viejo electroshock?
R.– Nada más lejos de la realidad (ríe). El electroshock provocaba una descarga eléctrica masiva en el cerebro para provocar una crisis epiléptica. Generaba un impacto brutal e inespecífico en todo el cerebro. La estimulación magnética transcraneal lo que hace es emitir una serie de ondas magnéticas en el cuero cabelludo que inducen en la corteza cerebral cambios eléctricos. Concretamente, en el área del cerebro que controla la parte emocional y, específicamente, en los circuitos cerebrales de recompensa. La utilización continuada de la neuromodulación ha demostrado que genera una gran neuroplasticidad, es decir, puede modificar el estado en el que se encuentran las neuronas.
P.– ¿Sobre qué área concreta del cerebro opera?
R.– En el caso de los adictos, el target son los circuitos cerebrales de recompensa del cerebro límbico, que es donde se encuentra el recuerdo del efecto de la droga. En situaciones normales, nuestra corteza prefrontal es capaz de controlar el deseo, pero cuando te encuentras en una de adicción, tus circuitos de recompensa mandan más que tu zona prefrontal. Y lo que queremos hacer es estimular esa parte para recuperar su funcionalidad frente a los deseos irreflenables.
El doctor Antoni Gual durante la entrevista con EL ESPAÑOL. E. E.
P.– ¿Para qué tipo de casos está recomendada? ¿Existe algo así como un perfil tipo al que aplicar la neuroestimulación?
R.– La terapia tiene un coste en términos económicos bastante alto, de 3.000 o 4.000 € en su totalidad, y también de tiempo, porque hay que venir a la clínica. Está especialmente pensada para pacientes que han fracasado con otras terapias o para aquellos a los que se les plantea un ingreso en una comunidad terapéutica pero no quieren ir. Un ejemplo típico: ejecutivo de 35 años que padece un problema con la cocaína pero es operativo en el trabajo. A esa persona no puedes plantearle un ingreso de 5 o 6 semanas. No quiere dejar su trabajo ni a su familia para poner en evidencia que existe un problema. Para evitar la hospitalización, puede utilizar la EMT.
P.– ¿Podría llegar a utilizarse con drogas más fuertes, como la heroína o el fentanilo?
R.– Heroína y fentanilo son opiáceos, y lo que se ha ensayado en esa línea no ha tenido mucho éxito. La gente que tiene una adicción a los opiáceos está atrapada. Los consume a diario, en grandes cantidades. Son depresores del sistema nervioso central extremadamente potentes que generan un síndrome de abstinencia brutal. La EMT no sirve para desintoxicar, sino para deshabituar. A alguien que bebe mucho alcohol no se le somete inmediatamente, sino después de desintoxicarlo durante 8-10 días.
P.– La neuroestimulación, ¿no puede afectar negativamente a otros ámbitos de la vida? Quiero decir, ¿qué nos dice que al matar el 'placer' por la droga no acabemos con el gusto por la comida, el sexo o la música?
R.– Eso no sucede en absoluto, aunque puede pasar con algunos medicamentos antiimpulsivos que reducen el craving [fenómeno psicológico que aparece en individuos que tienen o han tenido dependencia a alguna sustancia] y, como efecto colaterales, pueden menguar el deseo de comer. Pero con la EMT no hemos observado esas circunstancias. Es un tratamiento muy limpio.
P.– ¿Cómo es el perfil de un adicto? ¿Por qué algunas personas no pueden dejar el alcohol y la cocaína a pesar de que saben que destruyen sus vidas?
R.– No existe una respuesta única. El cerebro tiene una parte súper potente, los llamados 'circuitos de recompensa'. Son fundamentales para la preservación de la especie. ¿Por qué? Porque necesitamos comer, reproducirnos, cuidar a nuestros bebés. De lo contrario, pereceríamos. ¿Cómo garantizamos la evolución? Generando placer cuando se practican las conductas necesarias para la preservación. Si no generase placer tener hijos, no los tendríamos. Lo que hacen las drogas es secuestrar esos circuitos de recompensa de manera que, cuando estás enganchado, consumir drogas es más importante que el sexo, comer o cuidar de los niños.
El doctor Gual durante la entrevista con EL ESPAÑOL. E. E.
P.– ¿Cómo se da cuenta alguien de que ha caído en la adicción? ¿Cuáles son las primeras señales?
R.– A mí me gusta hablar de arenas movedizas. En la vida hay veces que puedes decir: 'el precipicio está aquí, si doy un paso más, caigo; si doy uno atrás, me salvo'. Pero las adicciones son las enfermedades del autoengaño. Te das cuenta demasiado tarde de que eres adicto. Cuando alguien viene y dice 'creo que tengo un problema con el alcohol', probablemente lleve 2 o 3 años discurriendo sobre si lo tiene o no, peleándose consigo mismo. Es probable que lleve entre 8 y 10 años con el problema. El autoengaño es uno de los elementos clave para entender la adicción. Si no eres capaz de engañarte a ti mismo, no serás un adicto.
P.– ¿Cómo percibe uno que está sumiéndose en el autoengaño?
R.– Aparte de los test y los criterios diagnósticos, hay dos cuestiones básicas: la prioridad y el control. Cuando la persona prioriza el consumo sobre aquellas cosas que son importantes en la vida es una señal inequívoca de que hay un problema. Y, después, el control: cuando, en mayor o menor frecuencia, empiezo a consumir y no soy yo el que decido cuándo paro. Los frenos de un coche deben funcionar siempre. Si al apretar el vehículo no frena es porque existe una avería. A esa avería, en medicina, la llamamos enfermedad.
P.– ¿Operan de forma diferente cocaína y alcohol en el cerebro humano?
R.– Al hablar de sustancias debe distinguirse entre sus efectos psicoactivos, su toxicidad y su adictividad, si se me permite la palabra. Los mecanismos adictivos son los mismos. Igual en el tabaco. Las drogas se anclan. Pero la toxicidad y la psicoactividad es distinta. El alcohol es un depresor y, la cocaína, un estimulante.
P.– Muchos adictos comienzan como bebedores sociales.
R.– No, muchos no, la práctica totalidad. Cualquier adicto empieza porque existe una presión social y continúa porque le gusta. Existe, eso sí, un condicionamiento biológico previo. Si a tres personas les das una cerveza, una dirá 'qué asco' y se hará abstemio. Las otras dos dirán 'no está mal', y tomarán otra. De estos, el primero dirá, 'uf, me mareo, estaba mejor con una que con dos', y ahí se quedará la cosa. El problema es que el otro dirá 'ah, este es el puntillo, me encanta'. Ese es el que tiene más riesgo de acabar desarrollando una adicción.
El doctor Antoni Gual durante la entrevista con EL ESPAÑOL. E. E.
P.– Por tanto, hay personas que tienen una predisposición genética a ser adictos. ¿La personalidad también influye?
R.– La personalidad tiene poco que ver y la genética, mucho. Cuando miras el caso concreto del alcoholismo, la persona que tiene antecedentes familiares de adicción corre un riesgo mayor de ser o bien alcohólico o de convertirse en un abstemio, porque muchas veces uno lo rechaza por reacción. Cualquier persona con antecedentes familiares de alcoholismo debe saber que tiene un riesgo mayor y que, si bebe, puede gustarle demasiado y entrar en el terreno del autoengaño.
P.– Usted también habla de los bebedores de riesgo. ¿Qué son?
R.– Es un concepto que hemos desarrollado para intentar que las personas sepan que no hay un consumo que no sea perjudicial. Hay quienes tratan de beber de forma segura e incluso saludable pero consumen cantidades de riesgo que ponen en peligro su salud, lo cual genera riesgo de caer en conductas adictivas. Esos mínimos están establecidos clínicamente: dos unidades de bebida al día en el caso de los hombres y una en el de las mujeres. Es decir, si una mujer toma dos cervezas al día, tiene riesgo de alcoholismo. Además, lamentablemente, la gente ignora que el alcohol genera más de 200 enfermedades y es un cancerígeno potente. El cáncer de mama en mujeres tiene una correlación directa con el alcohol. Igual el de hígado, el de laringe o el de faringe.
P.– ¿Cuáles son las drogas que más afectan a los españoles?
R.– Las estadísticas apuntan a que el alcohol y el tabaco son los problemas más graves, seguidos del cannabis, cada vez a menos distancia. Los primeros suponen entre un 80 % y un 90 % del total; el segundo, cerca del 20 %. El resto de drogas, incluyendo la cocaína, apenas llegan al 1 %.
P.– Traslademos esas estadísticas al alcoholismo. ¿Qué porcentaje de los españoles padece problemas graves?
R.– En España puedes contar que hay por debajo de un 5% con un diagnóstico de trastorno por uso de alcohol. Después, hay un 10-15% que son bebedores de riesgo, un 10-15% de abstemios y, el resto, la gran masa, son bebedores normativos.
Detalle de la sala en la que se practica la estimulación magnética transcraneal. E. E.
P.– ¿Cuáles son los principales mitos o clichés que la gente tiene sobre las adicciones?
R.– Que el alcohol es saludable. Que las bebidas alcohólicas son buenas para el corazón. Que el resveratrol del vino te protege. Existe una inversión brutal por parte de la industria del alcohol para blanquear su imagen y venderlo como algo saludable. Estudios tan bestias como que 'tomar una copa de vino al día reduce el infarto de miocardio'. Bajas la mortalidad por infarto pero la subes por accidentes, cirrosis y otras enfermedades. Menos mal que hemos hecho estudios de los estudios. Ya nadie en su sano juicio defiende que el alcohol sea una opción saludable. Puede dar placer, pero no salud. No te vendas a ti mismo que es una actitud positiva. El adicto se autoengaña; jamás será sano beber una copa al día. ¿Quieres tomarlo de vez en cuando? Perfecto. No hay que demonizarlo. Pero no lo vendamos como algo beneficioso.
P.– La brecha de género también se traslada a las adicciones.
R.– Ahora que hemos pasado el 8-M cabría destacar que si eres un hombre con problemas de alcohol la sociedad lo relativiza más, pero si eres una mujer el estigma es mayor. La sociedad culpabiliza más a una mujer bebedora que a un hombre bebedor. Si salgo y llego a casa colocado a la 1:00 tras pasar por varios bares, los vecinos algo dirán, pero si es la mujer quien lo hace, se escandalizarán.
P.– ¿La adicción entiende de clases?
R.– Las drogas son injustas y el daño que hacen es mayor en las clases desfavorecidas que en las que tienen mayor protección. El mismo problema en un pobre de solemnidad y en un millonario tiene impactos diferentes en términos de daño. No obstante, el tipo de adicción tiene que ver con la disponibilidad, no con el perfil social. Si eres artista, la cocaína circulará más fácilmente por tus círculos que si eres ingeniero aeronáutico.
P.– Se ve al adicto como a un vicioso, alguien egoísta y en los márgenes.
R.– Claro. En el caso del tabaco, la gente entiende que es malo, y por tanto la actitud hacia el fumador es distinta. ¿Con el alcohol? La gente piensa que es bueno, que tomar una copita de vino es positivo. Al fin y al cabo, es la sangre de Cristo, ¿no? Para muchos,el malo es el que hace un mal uso de ello. 'Como yo bebo y a mí me sienta bien, es bueno, pero si a él le hace daño, la culpa es suya'.
El doctor Antoni Gual durante la entrevista con EL ESPAÑOL. E. E.
P.– ¿Se ha encontrado con mucho estigma? ¿Cómo podemos trascender esa idea?
R.– Ofreciendo una atención terapéutica normalizada. Pero extrapolémoslo también a la depresión o cualquier trastorno obsesivo-compulsivo. ¿Qué sentido tiene que vaya a mi médico de cabecera y que al mandarme al psiquiatra deba a ir a un tugurio fuera del sistema sanitario? Debemos normalizar la salud mental. Un ejemplo ilustrativo: en los años 80 fui el responsable de inaugurar y dirigir el Centro de Adicciones de Osona, en Vic. ¿Donde empecé a trabajar? En el claustro de un convento. Mi despacho tenía una ventana que daba a la iglesia y desde esa ventana, años antes, las solteras embarazadas de la comarca se acercaban a escuchar misa sin que les viera la gente porque se sentían culpables de sus pecados. Ahí era donde visitaba a mis pacientes. Sin embargo, cuando un paciente que tiene un problema adictivo va a un lugar normalizado, lo agradece.
P.– ¿Cómo se puede ayudar a un adicto desde el entorno social?
R.– Es una buena pregunta. El problema es que es difícil de responder. Hay mucho estigma social. Hace unos pocos días, el actor Eduard Fernández decía abiertamente que tenía un problema de adicción. Cada vez hay más personas que comparten abiertamente que han pasado por ese proceso. Es algo sanísimo. Nuestro centro fue el primero privado de Barcelona que se puso en una planta baja. A la gente le daba una vergüenza horrorosa entrar. Pero insistimos. Lo importante es poder transmitir el mensaje de que el malo es el tóxico, no la persona. Si mi hermano es diabético, no le puedo culpar por serlo, pero sí hablaré con él si veo que no toma su insulina y se atiborra de pasteles de chocolate. Con el adicto pasa igual: no podemos culparlo de ser adicto pero sí podemos pedirle que se responsabilice de su enfermedad.
P.– ¿Cuál es el caso que más le ha marcado a nivel personal?
R.– Hay pacientes difíciles, como Juan, que fue propietario de un bar, y alcohólico como su padre y su abuelo. Estuve 10 años trabajando con él. No quería dejarlo. Se iba y volvía cuando se pasaba. Al final, después de mucho trabajo, lo dejó, y lleva 10 años sin beber. Luego hay otros más sencillos pero igual de sorprendentes. Recuerdo a un hombre que un día se me acercó y me dijo: 'Doctor, no se acordará de mí, pero 10 años atrás la princesa Diana me quitó la exclusiva. Era el día en que decidí suicidarme, ella se murió y los periódicos sólo hablaban de eso. Usted vino a verme y lo que me dijo cambió mi vida para siempre'. No me acordaba de aquella conversación, pero él me recordó lo que le había dicho: 'Ahora usted ya sabe lo que da de sí la vida con alcohol. ¿Por qué no se da la oportunidad de ver de qué va la vida sin ello?'. Y me hizo caso. Le bastó con una sola frase para transformar su vida.
